健康保險

詳解

本節沿兩條主線鋪開。第一條是產品線：1.2.1 人身意外及疾病保險，須先有保單列明的身體受傷，才談得上給付整筆款項、按週利益與醫療費用，疾病一項只帶來暫時殘疾利益；1.2.2 醫療保險則把落點由「利益」移到「費用」，觸發原因擴至意外事故或疾病。兩者是同一家族的一體兩面，故人身意外保單的常用除外責任幾乎全部適用於醫療保險，醫療保險再另加六項特殊除外責任；保費因素亦相承——職業在兩者都重要，醫療保險再把年齡與健康狀況提到至少同樣重要的位置。

第二條是規管線：1.2.3 自願醫保是食衞局針對個人償款住院保險的產品認可制度，把一般醫療保單本可自由訂定的條款標準化，包括可保年齡、保證續保、冷靜期、已有病症分年償款及各項保障擴展；1.2.4 指引31 則是保監局就醫療保險業務發出的行為標準，覆蓋面比自願醫保廣，個人及團體業務、認可產品與其他醫療保險業務都在內，認可產品只是其適用對象之一。

把四點串起來看：前兩點分辨「保甚麼」，1.2.3 管產品怎樣設計與認可，1.2.4 管公司與中介怎樣賣。前段考產品內容，後段考制度與效力。考生宜先立穩兩個產品的分界，再疊上產品認可與銷售行為這兩層規管，框架便不會亂。

概念邊界

本節與責任保險的分界在賠付性質：團體人身意外屬福利性質的給付，僱主責任保險處理的是法律上的賠償責任。旅遊、金錢、家居、汽車等保單內附的人身意外利益只屬附加保障，不改變本險定位。疾病身故不在本節之內，被當作人壽保險風險。至於個別索償爭議的裁決，亦不屬指引31範疇，那是保險投訴局或仲裁的事。

案例

李先生是維修技工，工作時跌傷入院。人身意外保單方面，他的病假日數要按醫療證據分段判定屬暫時完全還是暫時部分殘疾，兩者利益金額不同；同一次意外的醫療開支則由醫療保險償付，連因這次意外而需要進行的牙科治療，也因落入唯一例外而可獲賠。他另為太太投保一份自願醫保標準計劃，公司核保後接受但就舊患設個別不保項目，並應要求給予書面解釋；太太在第二個保單年度因投保時並不知情的已有病症住院，可獲25%償款，同一病症若到第四個保單年度才治療則可全保。若中介推介時只講保障範圍有多廣，對等候期及自付安排交代含糊，保監局便會按指引31審視銷售前後所提供的資料是否準確、清晰、不誤導。