健康保險 · 人身意外及疾病保險

詳解

三大保障項目都以受保人先遭受保單訂明的身體受傷為前提。①整筆支付：意外導致死亡或指明損傷時一次過給付，一般寫成主要保額（Principal Sum Insured／Capital Sum）的百分比——死亡、喪失雙肢體、完全喪失視力均為100%；不屬指定重大損傷但已構成完全（及）永久傷殘者，即永久徹底不能從事按其教育、培訓或經驗合理勝任的任何職業，同樣給100%；較輕的永久傷害遞減，如一眼失明50%、一截手指5%。②按周計算：分暫時完全傷殘（100%）與暫時部分傷殘（不足100%），按周計而通常按月發放，設最長期數（如104個星期），傷殘一般以受保人的慣常職業衡量。③醫療費用：須源於身體受傷而非疾病，受每宗事故限額約束。

受傷須由「意外、外在、暴力及明顯可見」的方式純粹並直接造成，寬鬆措辭可刪去後三項，並加保意外引致的食物、氣體中毒。「永久」指延續至少12個月且屆時無合理好轉希望；受保死亡或傷殘須在受傷後12個月（或另定期限）內發生。賠付後保額自事故日起至期滿相應扣減，扣盡即保單終止且不退保費，但個別利益仍按原保額計；同一事故引致多項受保事件只賠最高一項，先領按周利益後身故屬例外。

除外責任四組：基本風險（戰爭、叛亂、核風險）；危險活動（賽車、以職業身份參與運動、飛行但付費乘客除外）；違反社會原則的活動（自殺、蓄意自傷、酗酒濫藥，醫生處方藥除外）；其他（分娩、懷孕、流產、因疾病而受傷、已患情況、消防或持槍部門當值等）。保費按被保險人職業釐定，職業按意外風險通常分四類，期中轉職須即時書面通知，保險人可調整保費、利益或條款。保單一般一年期，設註銷條款可退保費，並訂明可保年齡（如成人18至70歲）。

概念邊界

與醫療保險的分界在於目的：本險在意外身故或受傷時按利益表給付，醫療保險則賠付由意外或疾病引致的醫療費用；本險的醫療費用一項只跟身體受傷走。疾病身故不受保，被當作人壽保險風險；疾病只帶來暫時完全及暫時部分傷殘利益。因疾病而受傷、已患情況引起或加重的傷殘也不屬本險。此外，旅遊、金錢、家居、汽車等保單內附的人身意外利益，只是附加保障，不改變本險的定位。

案例

一名冷氣機維修員騎電單車遇交通意外，上肢多處骨折兼皮膚擦損，醫生簽發合共122天病假。保險人按100天暫時完全傷殘、22天暫時部分傷殘結算，被保險人不服，要求122天全按暫時完全傷殘計，差額近6,400港元。投訴委員會翻查物理治療報告，發現他在首100天病假內接受了十次治療，情況明顯好轉，其後卻沒有再覆診；既然身體狀況已改善，他在最後22天理應可執行部分本職工作，於是裁定保險人按暫時部分傷殘結算這22天屬公道合理。此案說明：兩種暫時傷殘的利益金額不同，理賠關鍵在於按醫療證據判定受保人當時屬哪一種。