健康保险

详解

本节沿两条主线铺开。第一条是产品线：1.2.1 人身意外及疾病保险，须先有保单列明的身体受伤，才谈得上给付整笔款项、按周利益与医疗费用，疾病一项只带来暂时残疾利益；1.2.2 医疗保险则把落点由「利益」移到「费用」，触发原因扩至意外事故或疾病。两者是同一家族的一体两面，故人身意外保单的常用除外责任几乎全部适用于医疗保险，医疗保险再另加六项特殊除外责任；保费因素亦相承——职业在两者都重要，医疗保险再把年龄与健康状况提到至少同样重要的位置。

第二条是规管线：1.2.3 自愿医保是食衞局针对个人偿款住院保险的产品认可制度，把一般医疗保单本可自由订定的条款标准化，包括可保年龄、保证续保、冷静期、已有病症分年偿款及各项保障扩展；1.2.4 指引31 则是保监局就医疗保险业务发出的行为标准，覆盖面比自愿医保广，个人及团体业务、认可产品与其他医疗保险业务都在内，认可产品只是其适用对象之一。

把四点串起来看：前两点分辨「保什么」，1.2.3 管产品怎样设计与认可，1.2.4 管公司与中介怎样卖。前段考产品内容，后段考制度与效力。考生宜先立稳两个产品的分界，再叠上产品认可与销售行为这两层规管，框架便不会乱。

概念边界

本节与责任保险的分界在赔付性质：团体人身意外属福利性质的给付，雇主责任保险处理的是法律上的赔偿责任。旅游、金钱、家居、汽车等保单内附的人身意外利益只属附加保障，不改变本险定位。疾病身故不在本节之内，被当作人寿保险风险。至于个别索偿争议的裁决，亦不属指引31范畴，那是保险投诉局或仲裁的事。

案例

李先生是维修技工，工作时跌伤入院。人身意外保单方面，他的病假日数要按医疗证据分段判定属暂时完全还是暂时部分残疾，两者利益金额不同；同一次意外的医疗开支则由医疗保险偿付，连因这次意外而需要进行的牙科治疗，也因落入唯一例外而可获赔。他另为太太投保一份自愿医保标准计划，公司核保后接受但就旧患设个别不保项目，并应要求给予书面解释；太太在第二个保单年度因投保时并不知情的已有病症住院，可获25%偿款，同一病症若到第四个保单年度才治疗则可全保。若中介推介时只讲保障范围有多广，对等候期及自付安排交代含糊，保监局便会按指引31审视销售前后所提供的资料是否准确、清晰、不误导。