健康保險 · 醫療保險

詳解

保障目的：人身意外保險的重點是就意外造成的死亡或受傷給付利益，而醫療保險的落點在「費用」——由意外事故或疾病引致的醫療開支。兩者的觸發原因不同，考試常以此作為分界。

保單期限與續保、取消：醫療保單通常是一年期，期滿可續保，並可享用續保保費的寬限期（days of grace）。有些計劃設有由被保險人單方面決定是否續保的選擇權，保險人收到續保要求後只能接受。在取消權方面業界做法並不一致：多數保單容許被保險人取消，但並非所有保單都給予保險人同等的取消權。

限制及除外責任：由於醫療保險涵蓋了人身意外保單所保的情形（例如攀山受傷既產生醫療費用又可能構成傷殘），人身意外保單的常用除外責任幾乎全部適用。此外還有六項特殊除外責任：①先天性疾病；②保險生效前已患的疾病及已存在的殘疾；③生育控制／不育治療；④整容手術；⑤例行醫療檢查及身體檢查；⑥牙科治療，除非在保單期間內因意外事故而需進行。

釐定保費：與人身意外保險相似，受保人的職業是重要因素；受保人的年齡與健康狀況至少同樣重要，甚至更重要；其他考慮包括性別、保障程度及地域範圍。

其他特點：可以團體或家庭方式承保；有些保險人以標準利益或額外利益形式提供分娩及牙科開支保障；住院保障可按住院日數給付訂明利益，也可改為提供彌償式保障。

概念邊界

與人身意外保險的分界在於：後者賠的是意外死亡或受傷的訂明利益，前者賠的是意外或疾病引致的醫療費用。牙科治療原則上不屬醫療保險，只有在保單期間內因意外事故而需進行才例外；例行體檢、整容手術、生育控制及不育治療、先天性疾病、保險生效前已患的疾病與已存在的殘疾，均不在保障之內。分娩及牙科開支若要保障，須由保險人以標準或額外利益形式另行提供。

案例

某人投保住院保單十天後因腹痛、糞便有血入院，組織病理報告確認結腸有一個約五厘米的腫瘤。保險人查出她在投保前十五個月曾因肛門出血及硬糞便求診，並按腫瘤大小認為不可能在十天內形成，遂以「保險生效前已患的疾病」拒賠。她抗辯指當年求診只因痔瘡且已痊癒，確診結腸癌是在保單生效十天之後。投訴委員會考慮腫瘤體積後認為其成長需時，同意該腫瘤不可能在保單生效後十天內形成，而保單已豁免承保生效前已出現、存在或呈現病狀病徵的疾病，故支持保險人的拒賠決定。此個案也點出實務難題：確定疾病的確切發病日期往往不易。