健康保險 · 醫療保險業務指引（指引31）

詳解

一、來歷與定位。為使醫療保險產品在銷售環節做到公平對待客戶，保監局制訂了指引31，並把它當作獲授權保險人、持牌保險中介人及持牌保險經紀人的最低標準。制訂時保監局聽取過各持份者與業界意見，也參考了國際保險監督員協會就監管概念相關部分及實際應用而傳閱的《保險核心原則》。

二、公平對待客戶的六項成效（《保險核心原則》第19條）。①開發、推銷與銷售產品時充分顧及客戶利益與需要；②銷售前、中、後提供的資料要準確、清晰、不誤導；③把不切合客戶利益與需要的銷售風險減至最低；④所給意見須達專業水平；⑤公平及適時處理客戶索償、投訴及爭議；⑥保障從客戶取得資料的私隱。該條還帶出道德操守、以誠信行事及禁止違規作業等理念。

三、適用範圍與效力。凡承保醫療保險業務的獲授權保險人、凡就醫療保險業務進行受規管活動的持牌保險中介人，都在覆蓋之內；業務類別上涵蓋個人及團體業務、自願醫保下的認可產品和其他種類的醫療保險業務。它並非附屬法例，故不具法律效力，也不能被解讀為凌駕任何法律條文；單單不遵從，本身不會令保險人或持牌中介人在司法或其他法律程序中被起訴。但不遵從可能影響保監局對下列人士是否持續為適當人選的看法：保險人的董事、控權人及相關管控要員；持牌保險中介人（屬代理機構或經紀公司的則為其董事、控權人或負責人）。保監局也可據此考慮有否出現損害保單持有人或潛在保單持有人利益的作為或不作為，並會通盤衡量事件的全部資料、實況與影響。

四、產品設計與銷售過程。產品推出市場前要按業務模式、適用法律規例及規則（包括但不限於食衞局發布的《自願醫保計劃下產品的合規規則》）與風險管理方式作審慎審查，並訂立政策、程序及管控：產品切合目標客戶群已識別的需要與預期、定價合理並顧及可持續性、銷售渠道瞄準目標客戶。推出後須監察分銷程序，發現不符規定即採取補救行動。

概念邊界

指引31是行為標準而非法例，也不等同自願醫保：自願醫保是產品認可制度，其產品合規規則由食衞局發布，而指引31覆蓋全部醫療保險業務，認可產品只是其適用對象之一。它亦不同於《保險核心原則》第19條——後者是國際保險監督員協會傳閱的國際原則，指引31是本地據以訂立的標準。個別索償爭議的裁決不在指引31範疇，那屬保險投訴局或仲裁的事。

案例

某持牌保險代理機構推介一份醫療保單，只強調保障範圍有多廣，對等候期與自付安排交代含糊，客戶住院後就賠付金額提出投訴。保監局審視時會看：銷售前後所提供的資料是否準確、清晰而無誤導；所給意見有否達專業水平；投訴處理是否公平及時；機構有否對照指引31監察其分銷程序。由於指引31並非附屬法例，該機構不會單因不遵從指引而被起訴；但保監局可據此考慮其董事、控權人或負責人是否持續為適當人選，並會通盤看事件的資料、實況與影響。機構若自行發現分銷程序有缺口，應即時作出適當補救。