健康保险 · 人身意外及疾病保险

详解

三大保障项目都以受保人先遭受保单订明的身体受伤为前提。①整笔支付：意外导致死亡或指明损伤时一次过给付，一般写成主要保额（Principal Sum Insured／Capital Sum）的百分比——死亡、丧失双肢体、完全丧失视力均为100%；不属指定重大损伤但已构成完全（及）永久残疾者，即永久彻底不能从事按其教育、培训或经验合理胜任的任何职业，同样给100%；较轻的永久伤害递减，如一眼失明50%、一截手指5%。②按周计算：分暂时完全残疾（100%）与暂时部分残疾（不足100%），按周计而通常按月发放，设最长期数（如104个星期），残疾一般以受保人的通常职业衡量。③医疗费用：须源于身体受伤而非疾病，受每宗事故限额约束。

受伤须由「意外、外在、暴力及明显可见」的方式纯粹并直接造成，宽松措辞可删去后三项，并加保意外引致的食物、气体中毒。「永久」指延续至少12个月且届时无合理好转希望；受保死亡或残疾须在受伤后12个月（或另定期限）内发生。赔付后保额自事故日起至期满相应扣减，扣尽即保单终止且不退保费，但个别利益仍按原保额计；同一事故引致多项受保事件只赔最高一项，先领按周利益后身故属例外。

除外责任四组：基本风险（战争、叛乱、核风险）；危险活动（赛车、以职业身份参与运动、飞行但付费乘客除外）；违反社会原则的活动（自杀、蓄意自伤、酗酒滥药，医生处方药除外）；其他（分娩、怀孕、流产、因疾病而受伤、已患情况、消防或持枪部门当值等）。保费按被保险人职业厘定，职业按意外风险通常分四类，期中转职须即时书面通知，保险人可调整保费、利益或条款。保单一般一年期，设注销条款可退保费，并订明可保年龄（如成人18至70岁）。

概念边界

与医疗保险的分界在于目的：本险在意外身故或受伤时按利益表给付，医疗保险则赔付由意外或疾病引致的医疗费用；本险的医疗费用一项只跟身体受伤走。疾病身故不受保，被当作人寿保险风险；疾病只带来暂时完全及暂时部分残疾利益。因疾病而受伤、已患情况引起或加重的残疾也不属本险。此外，旅游、金钱、家居、汽车等保单内附的人身意外利益，只是附加保障，不改变本险的定位。

案例

一名冷气机维修员骑电单车遇交通意外，上肢多处骨折兼皮肤擦损，医生签发合共122天病假。保险人按100天暂时完全残疾、22天暂时部分残疾结算，被保险人不服，要求122天全按暂时完全残疾计，差额近6,400港元。投诉委员会翻查物理治疗报告，发现他在首100天病假内接受了十次治疗，情况明显好转，其后却没有再覆诊；既然身体状况已改善，他在最后22天理应可执行部分本职工作，于是认定保险人按暂时部分残疾结算这22天属公道合理。此案说明：两种暂时残疾的利益金额不同，理赔关键在于按医疗证据判定受保人当时属哪一种。