健康保险 · 医疗保险业务指引（指引31）

详解

一、来历与定位。为使医疗保险产品在销售环节做到公平对待客户，保监局制订了指引31，并把它当作获授权保险人、持牌保险中介人及持牌保险经纪人的最低标准。制订时保监局听取过各持份者与业界意见，也参考了国际保险监督员协会就监管概念相关部分及实际应用而传阅的《保险核心原则》。

二、公平对待客户的六项成效（《保险核心原则》第19条）。①开发、推销与销售产品时充分顾及客户利益与需要；②销售前、中、后提供的资料要准确、清晰、不误导；③把不切合客户利益与需要的销售风险减至最低；④所给意见须达专业水平；⑤公平及适时处理客户索偿、投诉及争议；⑥保障从客户取得资料的私隐。该条还带出道德操守、以诚信行事及禁止违规作业等理念。

三、适用范围与效力。凡承保医疗保险业务的获授权保险人、凡就医疗保险业务进行受规管活动的持牌保险中介人，都在覆盖之内；业务类别上涵盖个人及团体业务、自愿医保下的认可产品和其他种类的医疗保险业务。它并非附属法例，故不具法律效力，也不能被解读为凌驾任何法律条文；单单不遵从，本身不会令保险人或持牌中介人在司法或其他法律程序中被起诉。但不遵从可能影响保监局对下列人士是否持续为适当人选的看法：保险人的董事、控权人及相关管控要员；持牌保险中介人（属代理机构或经纪公司的则为其董事、控权人或负责人）。保监局也可据此考虑有否出现损害保单持有人或潜在保单持有人利益的作为或不作为，并会通盘衡量事件的全部资料、实况与影响。

四、产品设计与销售过程。产品推出市场前要按业务模式、适用法律规例及规则（包括但不限于食衞局发布的《自愿医保计划下产品的合规规则》）与风险管理方式作审慎审查，并订立政策、程序及管控：产品切合目标客户群已识别的需要与预期、定价合理并顾及可持续性、销售渠道瞄准目标客户。推出后须监察分销程序，发现不符规定即采取补救行动。

概念边界

指引31是行为标准而非法例，也不等同自愿医保：自愿医保是产品认可制度，其产品合规规则由食衞局发布，而指引31覆盖全部医疗保险业务，认可产品只是其适用对象之一。它亦不同于《保险核心原则》第19条——后者是国际保险监督员协会传阅的国际原则，指引31是本地据以订立的标准。个别索偿争议的裁决不在指引31范畴，那属保险投诉局或仲裁的事。

案例

某持牌保险代理机构推介一份医疗保单，只强调保障范围有多广，对等候期与自付安排交代含糊，客户住院后就赔付金额提出投诉。保监局审视时会看：销售前后所提供的资料是否准确、清晰而无误导；所给意见有否达专业水平；投诉处理是否公平及时；机构有否对照指引31监察其分销程序。由于指引31并非附属法例，该机构不会单因不遵从指引而被起诉；但保监局可据此考虑其董事、控权人或负责人是否持续为适当人选，并会通盘看事件的资料、实况与影响。机构若自行发现分销程序有缺口，应即时作出适当补救。