健康保险 · 自愿医保计划（「自愿医保」）

详解

自愿医保由食衞局辖下的自愿医保计划办事处管理。保险公司须先按《注册规则》注册为自愿医保产品提供者，其标准计划及靈活计划再逐一取得食衞局认可，才可以认可产品的名义推出。计划文件共四份：《注册规则》《保单范本》（订明保单结构、条款及保障的最低要求）《产品的合规规则》（订明产品设计要求及认可程序）及《实务守则》（涵盖产品提供、转移安排、销售及推广、投保申请处理、冷静期、售后服务）。

认可产品必须是个人偿款住院保险。以下不算：以总体保单承保雇员的团体产品、门诊产品、非偿款性质产品（住院现金、危疾现金）、以及只承保特定疾病（如癌症）的偿款产品。认可产品分两类：标准计划设计基本固定，只提供等同最低要求的「基本保障」；靈活计划必须在基本保障之上另加「额外保障」，并须符合「更佳保障原则」。两者都可选择性包含少量「其他保障」，标准计划则不可包含额外保障。

基本特点：受保人须为年龄15天至80岁的香港居民（包括香港身份证持有人）；保费厘定不受约束，但须公布按年龄分级的保费表；产品提供者可核保，可加收附加保费、设个别不保项目或拒保，并须解释核保决定，应要求给书面回覆；保障不限于私家医院，公营私营开支均可偿付；保证续保至100岁、不设终身保障限额；冷静期最少21天全数退还保费。保障扩展包括：投保时未知的已有病症（第一年不保、第二年25%、第三年50%、第四年起全保）、8岁后出现或确诊的先天性疾病（同一偿款安排）、日间手术、订明先进诊断成像检测（电脑断层、磁力共振、正电子放射断层，须承担30%共同保险）、订明非手术癌症治疗、以及在香港境内住院的精神科治疗。税务扣减方面，每名受保人每年保费上限8,000港元，指明亲属人数不设上限。

概念边界

自愿医保针对的是个人偿款住院保险，不涵盖团体总体保单、门诊、住院现金及危疾现金等非偿款产品，也不涵盖只保单一疾病的偿款产品。认可产品可作为附加契约附于人寿保单，但该人寿部分不属认可产品，其条款亦不受自愿医保规限。它不是强制保险，保险公司无须接受每宗投保；亦不同于指引31——后者适用于所有医疗保险业务，自愿医保只是其中一部分。

案例

陈先生38岁，持香港身份证，向某自愿医保产品提供者投保标准计划。核保后公司接受投保但就其旧患设个别不保项目，并按其要求以书面解释决定。第二个保单年度陈先生因一项投保时并不知情的已有病症住院，可获25%偿款；若同一病症在第四个保单年度治疗，则可获全部承保。其后医生安排他在非住院情况下接受磁力共振扫描，属订明的先进诊断成像检测，可获偿付，但他须自行承担30%共同保险。陈先生亦为妻子及母亲各投保一份认可产品，三名受保人的合资格保费税务扣减上限合共为24,000港元。