健康保险 · 医疗保险

详解

保障目的：人身意外保险的重点是就意外造成的死亡或受伤给付利益，而医疗保险的落点在「费用」——由意外事故或疾病引致的医疗开支。两者的触发原因不同，考试常以此作为分界。

保单期限与续保、取消：医疗保单通常是一年期，期满可续保，并可享用续保保费的宽限期（days of grace）。有些计划设有由被保险人单方面决定是否续保的选择权，保险人收到续保要求后只能接受。在取消权方面业界做法并不一致：多数保单容许被保险人取消，但并非所有保单都给予保险人同等的取消权。

限制及除外责任：由于医疗保险涵盖了人身意外保单所保的情形（例如攀山受伤既产生医疗费用又可能构成伤残），人身意外保单的常用除外责任几乎全部适用。此外还有六项特殊除外责任：①先天性疾病；②保险生效前已患的疾病及已存在的残疾；③生育控制／不育治疗；④整容手术；⑤例行医疗检查及身体检查；⑥牙科治疗，除非在保单期间内因意外事故而需进行。

厘定保费：与人身意外保险相似，受保人的职业是重要因素；受保人的年龄与健康状况至少同样重要，甚至更重要；其他考虑包括性别、保障程度及地域范围。

其他特点：可以团体或家庭方式承保；有些保险人以标准利益或额外利益形式提供分娩及牙科开支保障；住院保障可按住院日数给付订明利益，也可改为提供弥偿式保障。

概念边界

与人身意外保险的分界在于：后者赔的是意外死亡或受伤的订明利益，前者赔的是意外或疾病引致的医疗费用。牙科治疗原则上不属医疗保险，只有在保单期间内因意外事故而需进行才例外；例行体检、整容手术、生育控制及不育治疗、先天性疾病、保险生效前已患的疾病与已存在的残疾，均不在保障之内。分娩及牙科开支若要保障，须由保险人以标准或额外利益形式另行提供。

案例

某人投保住院保单十天后因腹痛、粪便有血入院，组织病理报告确认结肠有一个约五厘米的肿瘤。保险人查出她在投保前十五个月曾因肛门出血及硬粪便求诊，并按肿瘤大小认为不可能在十天内形成，遂以「保险生效前已患的疾病」拒赔。她抗辩指当年求诊只因痔疮且已痊愈，确诊结肠癌是在保单生效十天之后。投诉委员会考虑肿瘤体积后认为其成长需时，同意该肿瘤不可能在保单生效后十天内形成，而保单已豁免承保生效前已出现、存在或呈现病状病征的疾病，故支持保险人的拒赔决定。此个案也点出实务难题：确定疾病的确切发病日期往往不易。