理赔

详解

人寿与一般保险的理赔差别明显。①人寿保险：死亡保险金的要求只会有一次，因此理赔人员核实时必须极为谨慎，可能牵涉的问题包括：找不到第一顺位受益人，或多于一人自称承让人同时提出要求而生争议；保单贷款尚未清偿；曾发生权益转让，以致索取保险金的人已不是原来的保单持有人；对死亡是否真实或死者身份存疑；分红／分利保单还要处理红利／股息的因素。基于与核保相近的理由，人寿理赔权限通常也是集中的。

②一般保险：赔案类型比人寿多得多，金额也可能极为庞大，因此核实同样要小心；但由于大部分索偿金额较小，理赔工作较可能下放，实务上有时连较初级的职员也获授予一定的理赔权限。赔案可以小到损失一部照相机，也可以复杂到大型发电站发生大爆炸。

无论哪一类保险，处理赔案都要解决两个共同问题：责任——按该保单保险人是否须负责；若属责任保险，还须确定被保险人对第三者申索人是否在法律上负有责任。数额（quantum）——应赔付多少；人寿保险的给付额通常事先已定，其他类别则可能十分复杂，甚至引发激烈争辩。有说保险人的成败取决于它如何处理赔案，保险中介人也会关心在这方面能得到什么支援并对之有信心。

概念边界

理赔解决的是事后的「责任」与「数额」，不涉及是否承保这项风险（属核保），也不涉及保单文件的制备（属保单处理）。责任问题在责任保险中要多走一步，即被保险人对第三者是否负法律责任，这一步在财产险并不出现。人寿给付额事先已定，不代表所有险种的数额都可事先确定。

案例

一名被保险人身故，其人寿保单曾用作贷款抵押并有未清偿的保单贷款，同时有两人各自声称是承让人提出保险金要求，另有一名指定受益人无法联络。理赔人员按集中处理的安排，逐项核实死亡事实与死者身份、转让文件的先后、贷款余额，并计算该分红保单应付的红利，然后才厘定实际给付。同一保险人的一般保险部当日则处理一宗遗失照相机的小额赔案，由较初级的职员按其获授的权限直接结案；另一宗大型工厂爆炸案则上呈处理，须先判定保单下的责任，再商议赔付数额。