理賠

詳解

人壽與一般保險的理賠差別明顯。①人壽保險：死亡保險金的要求只會有一次，因此理賠人員核實時必須極為謹慎，可能牽涉的問題包括：找不到第一順位受益人，或多於一人自稱承讓人同時提出要求而生爭議；保單貸款尚未清償；曾發生權益轉讓，以致索取保險金的人已不是原來的保單持有人；對死亡是否真實或死者身份存疑；分紅／分利保單還要處理紅利／股息的因素。基於與核保相近的理由，人壽理賠權限通常也是集中的。

②一般保險：賠案類型比人壽多得多，金額也可能極為龐大，因此核實同樣要小心；但由於大部分索償金額較小，理賠工作較可能下放，實務上有時連較初級的職員也獲授予一定的理賠權限。賠案可以小到損失一部照相機，也可以複雜到大型發電站發生大爆炸。

無論哪一類保險，處理賠案都要解決兩個共同問題：責任——按該保單保險人是否須負責；若屬責任保險，還須確定受保人對第三者申索人是否在法律上負有責任。數額（quantum）——應賠付多少；人壽保險的給付額通常事先已定，其他類別則可能十分複雜，甚至引發激烈爭辯。有說保險人的成敗取決於它如何處理賠案，保險中介人也會關心在這方面能得到甚麼支援並對之有信心。

概念邊界

理賠解決的是事後的「責任」與「數額」，不涉及是否承保這項風險（屬核保），也不涉及保單文件的製備（屬保單處理）。責任問題在責任保險中要多走一步，即受保人對第三者是否負法律責任，這一步在財產險並不出現。人壽給付額事先已定，不代表所有險種的數額都可事先確定。

案例

一名受保人身故，其人壽保單曾用作貸款抵押並有未清償的保單貸款，同時有兩人各自聲稱是承讓人提出保險金要求，另有一名指定受益人無法聯絡。理賠人員按集中處理的安排，逐項核實死亡事實與死者身份、轉讓文件的先後、貸款餘額，並計算該分紅保單應付的紅利，然後才釐定實際給付。同一保險人的一般保險部當日則處理一宗遺失照相機的小額賠案，由較初級的職員按其獲授的權限直接結案；另一宗大型工廠爆炸案則上呈處理，須先判定保單下的責任，再商議賠付數額。