醫療保險利益

詳解

兩點分屬不同層級：一條管「產品做成什麼樣」，一條管「怎樣賣、怎樣跟進」，把這個分層立穩，本節就順了。

3.4.1自願醫保由食物及衞生局推出、轄下自願醫保計劃辦事處管理，自2019年4月1日起全面推行，公司與消費者參與皆屬自願。保險公司先按《註冊規則》註冊，計劃再獲食衞局認可才可稱認可產品；另設《保單範本》《產品的合規規則》《實務守則》三份文件，分管條款最低要求、產品設計及認可程序，以及產品提供至售後服務的一整條流程。認可產品限於個人償款住院保險，分標準計劃（須含基本保障、不可含額外保障）與靈活計劃（基本保障之上另加額外保障，須符合更佳保障原則），兩者都可加入少量其他保障。數字要背熟：受保人為15天至80歲香港居民、保證續保至100歲且無終身保障限額、冷靜期最少21天、未知的已有病症設三年等候期（第二年25%、第三年50%、第四年起全保）、訂明的先進診斷成像自付30%共同保險、稅務扣減每名受保人每年8,000港元。

3.4.2指引31出自保險業監管局，參照國際保險監督員協會《保險核心原則》第19條的六項成效，覆蓋所有承保醫療保險業務的獲授權保險人及持牌中介人，個人與團體、認可產品與其他醫療保險一概納入。它並非附屬法例、沒有法律效力，單是未有遵從不會引致法律程序，但保監局可據此審視相關人士是否持續屬適當人選。兩條線的交匯點在於：指引31要求產品上市前對照的規則裡，明文包括食衞局發布的《自願醫保計劃下產品的合規規則》。

概念邊界

本節講的是按實際醫療開支償款的保障及其規管，與3.3按診斷或護理需要定額給付、並會扣減保額的安排不同；非償款性質的住院現金與危疾現金產品並不屬認可產品。指引31管行為與流程，至於保什麼、賠多少，屬自願醫保的產品條款範疇。認可產品可作附約掛在壽險上，但該壽險主約本身不是認可產品，其條款不受自願醫保規限。與5.2.4的一般冷靜期規則亦要分開看，認可產品另有最少21天等專門要求。

案例

一位客戶為自己、配偶及雙親各投一份認可產品，四張保單四名受保人，該年合資格保費的稅務扣減上限便是32,000港元。她在第二保單年度確診一項投保時並不知情的已有病症，只能取25%償款，要到第四保單年度起才全額；其後做非住院的磁力共振，須自行承擔30%共同保險。銷售階段，代理人應交代清楚：標準計劃的保障除精神科治療外通用於全球，看哪一間醫院、住哪一級病房都不設限，冷靜期怎樣行使亦要一併講明——這正正對應指引31要求售前、售中、售後資料準確、清晰、不具誤導性。若講解含糊而公司遲遲不作補救，雖不會單憑指引31被檢控，保監局仍可循適當人選一環質疑其董事及負責人。