醫療保險利益 · 醫療保險業務指引（指引31）

詳解

保監局訂立指引31，目的是令客戶在醫療保險產品的銷售過程中獲得公平對待。訂立時它吸納了各持份者與業界意見，並參照國際保險監督員協會傳閱的《保險核心原則、標準、指引及評估方法》（簡稱《保險核心原則》）中有關監管概念及其實務應用的部分。

按《保險核心原則》第19條，公平對待客戶須達致六項成效：①由開發、推廣到銷售，都以客戶的利益及需要為依歸；②售前、售中、售後所給的資料要準確、清晰、不具誤導性；③把賣出不切合客戶利益與需要的風險壓至最低；④所提意見達專業水平；⑤索償、投訴與爭議處理得公平而適時；⑥客戶資料的私隱受保護。該條亦包含道德操守、以誠信行事及禁止違規作業等理念。

適用面：凡承保醫療保險業務的獲授權保險人，以及就醫療保險業務從事受規管活動的持牌中介人，均受規範；業務涵蓋個人與團體、自願醫保下的認可產品及其他種類醫療保險。它並非附屬法例，故無法律效力，不可解讀為凌駕法例；單是未有遵從，不會因此被提起司法或其他法律程序。但保監局可據此審視保險人的董事、控權人、相關管控要員，以及持牌中介人（代理機構、經紀公司則連同其董事、控權人或負責人）是否持續屬適當人選，並衡量有否作出損及保單持有人或潛在保單持有人利益的作為或不作為，判斷時會通盤考慮全部資料、實況與影響。

產品設計上須兼顧不同類型客戶；上市前對照業務模式、適用法律規例規則（包括食衞局發布的《自願醫保計劃下產品的合規規則》）及風險管理方式作審查，做到產品切合目標客群已識別的需要與預期、在可持續前提下合理定價、並採用針對該客群的渠道；上市後須監察分銷程序，發現落差即作補救。

概念邊界

指引31管的是行為與流程，不是保單條款：保什麼、賠多少屬於自願醫保認可產品的條款要求，不在其規管內容之內。它也不是法例，不能與《保險業條例》等法律條文並列，違反不會直接引致檢控，後果落在「適當人選」的評估與保監局的整體判斷上。它並不局限於自願醫保認可產品，團體醫療及其他醫療保險同樣納入；但非醫療類長期保險的銷售規範另有其他指引處理。

案例

某獲授權保險人擬推出一款面向在職家庭的醫療保單。按指引31，產品團隊先釐清目標客群已識別的需要與預期，再對照公司業務模式、適用法律規例（包括食衞局發布的《自願醫保計劃下產品的合規規則》）及風險管理方式作審查，並在顧及產品可持續性下合理定價，然後選定切合該客群的分銷渠道。產品上市後，公司與合作的持牌保險代理機構監察分銷程序，發現某銷售團隊在面談時未把保障範圍講清楚，令客戶產生誤解，隨即安排重新講解、更正銷售文件並加強培訓。若一直不作補救，雖不會單憑指引31被起訴，保監局卻可據此質疑其董事、控權人及負責人是否持續為適當人選。