醫療保險利益 · 自願醫保計劃

詳解

架構上，自願醫保由食衞局轄下的自願醫保計劃辦事處管理。保險公司須先按《註冊規則》註冊為自願醫保的產品提供者，其標準計劃及靈活計劃再經食衞局認可，方可以「認可產品」名義推出市場。食衞局另訂《保單範本》（保單結構、條款及保障的最低要求）、《產品的合規規則》（產品設計要求及認可程序）和《實務守則》（涵蓋產品提供、轉移安排、銷售及推廣、投保申請處理、冷靜期、售後服務）。

認可產品必須是個人償款住院保險產品。不屬此列的例子包括：以總體保單承保僱員的團體保險、門診保險、非償款性質的住院現金與危疾現金產品，以及只承保癌症等特定疾病的償款產品。認可產品分兩類：標準計劃必須包括「基本保障」、不可包括「額外保障」；靈活計劃須在基本保障之上再提供額外保障，並符合「更佳保障原則」；兩者都可選擇加入少量「其他保障」。

關鍵數字要背熟：受保人須為15天至80歲的香港居民；保證續保至100歲且不設終身保障限額；冷靜期最少21天，由保單或保單簽發通知書交付後起算（以較先者為準），未曾獲賠即全數退還保費；未知的已有病症設三年等候期（第一年不保、第二年償款25%、第三年50%、第四年起全保），8歲後出現或確診的先天性疾病沿用同一安排；訂明的先進診斷成像（電腦斷層、磁力共振、正電子）須自付30%共同保險。保費釐定按自由市場原則不受約束，但須公布按年齡分級的保費表；產品提供者仍可核保、加收附加保費、設個別不保項目或拒保。合資格保費的稅務扣減上限為每名受保人每年8,000港元，指明親屬人數不設上限。

概念邊界

自願醫保不是一種新險種，而是對個人償款住院保險的認證與規管框架：非償款的住院現金、危疾現金，以及門診、團體總體保單、只保癌症等特定疾病的償款產品都不是認可產品。認可產品可作為附約附加於人壽保單，但該壽險主約本身不屬認可產品，其條款不受自願醫保規限，且不得削減同一保單下認可產品的保障。靈活計劃就地域、醫療服務提供者或病房級別所設限制，不得適用於其相等於標準計劃的基本保障部分。

案例

陳先生同時是保單持有人及受保人，另為配偶及雙親投保認可產品，共四張保單四名受保人，則該年合資格保費的稅務扣減上限為32,000港元（8,000港元×4）。投保時他並不知悉自己已有某病症，第二保單年度確診入院，按未知已有病症的安排只可獲25%償款，到第四保單年度起才全額償款。他另接受非住院的磁力共振檢查，須自行承擔30%共同保險。持牌保險代理人在銷售時應說明：標準計劃保障全球適用（精神科治療除外）、不限醫療服務提供者與病房級別，並解釋冷靜期權益及核保決定的書面解釋安排。