核保 · 核保因素

详解

核保就是为承保或决定保险条款而进行的风险评估，也可说是确定建议风险的可保性。由于寿险是保险人不能取消的长期合约，对个别风险的核保通常只做一次，所以第一次就评估正确至关重要。

第一阶段是确定风险程度，分两大主题。实质危险着眼于会提高受保事件（死亡）发生率的客观因素，手册列出五项：①明显超重；②吸烟量大者；③滥用物质（酒精、毒品等）；④高危职业或消闲活动；⑤家族有不良遗传病历或个人不良病历。道德危险则围绕准被保险人的基本诚信或正直意向，属较主观的因素；自杀通常不是主要问题，因为很大程度已由保单条款（自杀除外责任）处理，但仍要留意例如刻意隐瞒重要资料或提交虚假资料以求受保的情形。道德危险比实质危险更难确定。

第二阶段是将建议风险分类，以便厘定公平保费，一般分四类：标准风险（无异常特点，按同年龄同性别者适用的保费承保）；次标准风险（又称特殊风险，预计死亡率高于正常生命群组，经特定考虑后仍可保）；拒保风险（该保险人认为不可接受，因健康或其他因素无法承保）；优良风险（并非所有保险人采用，指优于平均的风险，可享折扣或其他有利条款，例如经证实的非吸烟人）。

以上属技术性核保。此外还有财务性核保，评估投保金额是否恰当，涉及：①保单所有人履行缴付保费责任的预期能力；②所显示的风险程度（进而牵涉是否宜作再保险安排及市场有否提供）；③同一受保生命已累积购买的保单计划；④保额是否超出与投保人年龄及一般情况相若者的通常水平——不能说哪份寿险保额过高，但明显高于通常标准时保险人应作进一步调查。

概念边界

核保因素讲的是评估与分类的框架，不等于评估之后采取的具体措施（附加保费、保单负债、除外责任等属5.3.3）。技术性核保针对个别风险的潜在与预期危险；财务性核保针对投保金额是否合理，两者不可混为一谈。风险四分类只是归类结果，不是保费计算公式，也不同于定价因素中的死亡率、利息及开支。此外，索取医疗报告只是核保的资料来源，不构成第三个核保阶段。

案例

陈先生45岁，投保时申报体重明显超重并每日吸烟甚多，同时从事高空外墙工作，属实质危险中的超重、吸烟量大与高危职业三项。核保人另发现他在投保书上未提及数年前曾接受的治疗，倾向刻意隐瞒重要资料，这属道德危险范畴。风险分类上，核保人认为其死亡率会高于正常生命群组，但经特定考虑后仍属可保，故归入次标准风险而非拒保风险。同时，由于陈先生申请的保额明显高于同年龄同类情况人士的通常水平，保险人启动财务性核保，查核其缴付保费的能力、同一受保生命已累积的保单计划，并考虑是否作再保险安排。