核保 · 核保因素

詳解

核保就是為承保或決定保險條款而進行的風險評估，也可說是確定建議風險的可保性。由於壽險是保險人不能取消的長期合約，對個別風險的核保通常只做一次，所以第一次就評估正確至關重要。

第一階段是確定風險程度，分兩大主題。實質危險着眼於會提高受保事件（死亡）發生率的客觀因素，手冊列出五項：①明顯超重；②吸煙量大者；③濫用物質（酒精、毒品等）；④高危職業或消閒活動；⑤家族有不良遺傳病歷或個人不良病歷。道德危險則圍繞準被保險人的基本誠信或正直意向，屬較主觀的因素；自殺通常不是主要問題，因為很大程度已由保單條款（自殺除外責任）處理，但仍要留意例如刻意隱瞞重要資料或提交虛假資料以求受保的情形。道德危險比實質危險更難確定。

第二階段是將建議風險分類，以便釐定公平保費，一般分四類：標準風險（無異常特點，按同年齡同性別者適用的保費承保）；次標準風險（又稱特殊風險，預計死亡率高於正常生命群組，經特定考慮後仍可保）；拒保風險（該保險人認為不可接受，因健康或其他因素無法承保）；優良風險（並非所有保險人採用，指優於平均的風險，可享折扣或其他有利條款，例如經證實的非吸煙人）。

以上屬技術性核保。此外還有財務性核保，評估投保金額是否恰當，涉及：①保單所有人履行繳付保費責任的預期能力；②所顯示的風險程度（進而牽涉是否宜作再保險安排及市場有否提供）；③同一受保生命已累積購買的保單計劃；④保額是否超出與投保人年齡及一般情況相若者的通常水平——不能說哪份壽險保額過高，但明顯高於通常標準時保險人應作進一步調查。

概念邊界

核保因素講的是評估與分類的框架，不等於評估之後採取的具體措施（附加保費、保單負債、除外責任等屬5.3.3）。技術性核保針對個別風險的潛在與預期危險；財務性核保針對投保金額是否合理，兩者不可混為一談。風險四分類只是歸類結果，不是保費計算公式，也不同於定價因素中的死亡率、利息及開支。此外，索取醫療報告只是核保的資料來源，不構成第三個核保階段。

案例

陳先生45歲，投保時申報體重明顯超重並每日吸煙甚多，同時從事高空外牆工作，屬實質危險中的超重、吸煙量大與高危職業三項。核保人另發現他在投保書上未提及數年前曾接受的治療，傾向刻意隱瞞重要資料，這屬道德危險範疇。風險分類上，核保人認為其死亡率會高於正常生命群組，但經特定考慮後仍屬可保，故歸入次標準風險而非拒保風險。同時，由於陳先生申請的保額明顯高於同年齡同類情況人士的通常水平，保險人啟動財務性核保，查核其繳付保費的能力、同一受保生命已累積的保單計劃，並考慮是否作再保險安排。