核保 · 医疗报告 — 要体检业务

详解

当年龄、申报的健康状况或投保金额等因素令核保人无法凭现有资料判断风险时，保险人会转向医务专业人士取得补充资料。手册把资料来源分成两种身份：一是主诊医生，即现时或过去曾为该投保人提供医疗护理的医生或其他合资格医务人员；二是体检医生，即按保险人要求替投保人作身体检查的医生，这笔检查费用由保险人承担，不由投保人负担。

处理这类个案要留意四点。①属敏感事项：人一想到要做身体检查便会紧张，虽然弄清自己的真实状况本来对当事人有益，但多数人不会这样想；保险人明白这种心理，只有在判断确有必要时才索取健康资料，并须小心处理，避免抵触保障个人私隐的法定条文。②主诊医生报告（APS）：这是实务中最常被索取的一种医疗报告，索取的常见理由有三项——投保单上披露的某项健康资料需要再作查证、要求的保险金额偏高、投保人年龄较大（手册以超过50岁为例）。③特殊医疗问卷：保险人可另行设计一份问卷交给体检医生或主诊医生填写，专门就某种疾病或身体状况取得更细致的资料，涵盖范围由血压问题到癌症不等，凡先前申报的内容显示有必要深入了解者均可使用。④保密：健康资料属个人私隐，取得后必须以最高机密的态度处理；另一方面，若保险人建议投保人接受检查，投保人有权获悉将要做哪些项目、这些资料的用途，以及在他提出要求时得知检查结果。

概念边界

要体检业务的界线在于是否需要合资格医务人员提供进一步资料，而非是否有健康申报。主诊医生与体检医生不可混淆：前者是原本为投保人提供医疗护理的医生，后者是保险人指定并付费的检查医生。主诊医生报告与特殊医疗问卷也不同，前者是最常索取的医疗报告，后者是针对特定疾病或状况的专门问卷。医疗资料的取得属核保程序，与理赔阶段索取的医疗证明不同。

案例

黄先生55岁，申请一份保额很高的终身寿险，并在投保单上申报有高血压。核保人认为个案同时符合索取主诊医生报告的三项理由：申报的健康资料须进一步调查、保额很高、年龄较高（超过50岁），因此向其主诊医生索取报告；同时就其高血压状况另发出一份特殊医疗问卷。其后核保人再安排体检医生为黄先生作身体检查，费用由保险人支付。保险人在过程中告知黄先生须进行哪些检查、取得资料的用途，并说明他有权知道检查结果；所得健康资料一律按最高机密原则处理，避免违反保护个人私隐的法定条文。