核保 · 醫療報告 — 要體檢業務

詳解

當年齡、申報的健康狀況或投保金額等因素令核保人無法憑現有資料判斷風險時，保險人會轉向醫務專業人士取得補充資料。手冊把資料來源分成兩種身份：一是主診醫生，即現時或過去曾為該投保人提供醫療護理的醫生或其他合資格醫務人員；二是體檢醫生，即按保險人要求替投保人作身體檢查的醫生，這筆檢查費用由保險人承擔，不由投保人負擔。

處理這類個案要留意四點。①屬敏感事項：人一想到要做身體檢查便會緊張，雖然弄清自己的真實狀況本來對當事人有益，但多數人不會這樣想；保險人明白這種心理，只有在判斷確有必要時才索取健康資料，並須小心處理，避免抵觸保障個人私隱的法定條文。②主診醫生報告（APS）：這是實務中最常被索取的一種醫療報告，索取的常見理由有三項——投保書上披露的某項健康資料需要再作查證、要求的保險金額偏高、投保人年齡較大（手冊以超過50歲為例）。③特殊醫療問卷：保險人可另行設計一份問卷交給體檢醫生或主診醫生填寫，專門就某種疾病或身體狀況取得更細緻的資料，涵蓋範圍由血壓問題到癌症不等，凡先前申報的內容顯示有必要深入了解者均可使用。④保密：健康資料屬個人私隱，取得後必須以最高機密的態度處理；另一方面，若保險人建議投保人接受檢查，投保人有權獲悉將要做哪些項目、這些資料的用途，以及在他提出要求時得知檢查結果。

概念邊界

要體檢業務的界線在於是否需要合資格醫務人員提供進一步資料，而非是否有健康申報。主診醫生與體檢醫生不可混淆：前者是原本為投保人提供醫療護理的醫生，後者是保險人指定並付費的檢查醫生。主診醫生報告與特殊醫療問卷也不同，前者是最常索取的醫療報告，後者是針對特定疾病或狀況的專門問卷。醫療資料的取得屬核保程序，與理賠階段索取的醫療證明不同。

案例

黃先生55歲，申請一份保額很高的終身壽險，並在投保書上申報有高血壓。核保人認為個案同時符合索取主診醫生報告的三項理由：申報的健康資料須進一步調查、保額很高、年齡較高（超過50歲），因此向其主診醫生索取報告；同時就其高血壓狀況另發出一份特殊醫療問卷。其後核保人再安排體檢醫生為黃先生作身體檢查，費用由保險人支付。保險人在過程中告知黃先生須進行哪些檢查、取得資料的用途，並說明他有權知道檢查結果；所得健康資料一律按最高機密原則處理，避免違反保護個人私隱的法定條文。