医疗保险利益 · 医疗保险业务指引（指引31）

详解

保监局订立指引31，目的是令客户在医疗保险产品的销售过程中获得公平对待。订立时它吸纳了各持份者与业界意见，并参照国际保险监督员协会传阅的《保险核心原则、标准、指引及评估方法》（简称《保险核心原则》）中有关监管概念及其实务应用的部分。

按《保险核心原则》第19条，公平对待客户须达致六项成效：①由开发、推广到销售，都以客户的利益及需要为依归；②售前、售中、售后所给的资料要准确、清晰、不具误导性；③把卖出不切合客户利益与需要的风险压至最低；④所提意见达专业水平；⑤索偿、投诉与争议处理得公平而适时；⑥客户资料的私隐受保护。该条亦包含道德操守、以诚信行事及禁止违规作业等理念。

适用面：凡承保医疗保险业务的获授权保险人，以及就医疗保险业务从事受规管活动的持牌中介人，均受规范；业务涵盖个人与团体、自愿医保下的认可产品及其他种类医疗保险。它并非附属法例，故无法律效力，不可解读为凌驾法例；单是未有遵从，不会因此被提起司法或其他法律程序。但保监局可据此审视保险人的董事、控权人、相关管控要员，以及持牌中介人（代理机构、经纪公司则连同其董事、控权人或负责人）是否持续属适当人选，并衡量有否作出损及保单持有人或潜在保单持有人利益的作为或不作为，判断时会通盘考虑全部资料、实况与影响。

产品设计上须兼顾不同类型客户；上市前对照业务模式、适用法律规例规则（包括食衞局发布的《自愿医保计划下产品的合规规则》）及风险管理方式作审查，做到产品切合目标客群已识别的需要与预期、在可持续前提下合理定价、并采用针对该客群的渠道；上市后须监察分销程序，发现落差即作补救。

概念边界

指引31管的是行为与流程，不是保单条款：保什么、赔多少属于自愿医保认可产品的条款要求，不在其规管内容之内。它也不是法例，不能与《保险业条例》等法律条文并列，违反不会直接引致检控，后果落在「适当人选」的评估与保监局的整体判断上。它并不局限于自愿医保认可产品，团体医疗及其他医疗保险同样纳入；但非医疗类长期保险的销售规范另有其他指引处理。

案例

某获授权保险人拟推出一款面向在职家庭的医疗保单。按指引31，产品团队先厘清目标客群已识别的需要与预期，再对照公司业务模式、适用法律规例（包括食衞局发布的《自愿医保计划下产品的合规规则》）及风险管理方式作审查，并在顾及产品可持续性下合理定价，然后选定切合该客群的分销渠道。产品上市后，公司与合作的持牌保险代理机构监察分销程序，发现某销售团队在面谈时未把保障范围讲清楚，令客户产生误解，随即安排重新讲解、更正销售文件并加强培训。若一直不作补救，虽不会单凭指引31被起诉，保监局却可据此质疑其董事、控权人及负责人是否持续为适当人选。