医疗保险利益 · 自愿医保计划

详解

架构上，自愿医保由食衞局辖下的自愿医保计划办事处管理。保险公司须先按《注册规则》注册为自愿医保的产品提供者，其标准计划及灵活计划再经食衞局认可，方可以「认可产品」名义推出市场。食衞局另订《保单范本》（保单结构、条款及保障的最低要求）、《产品的合规规则》（产品设计要求及认可程序）和《实务守则》（涵盖产品提供、转移安排、销售及推广、投保申请处理、冷静期、售后服务）。

认可产品必须是个人偿款住院保险产品。不属此列的例子包括：以总体保单承保雇员的团体保险、门诊保险、非偿款性质的住院现金与危疾现金产品，以及只承保癌症等特定疾病的偿款产品。认可产品分两类：标准计划必须包括「基本保障」、不可包括「额外保障」；灵活计划须在基本保障之上再提供额外保障，并符合「更佳保障原则」；两者都可选择加入少量「其他保障」。

关键数字要背熟：受保人须为15天至80岁的香港居民；保证续保至100岁且不设终身保障限额；冷静期最少21天，由保单或保单签发通知书交付后起算（以较先者为准），未曾获赔即全数退还保费；未知的已有病症设三年等候期（第一年不保、第二年偿款25%、第三年50%、第四年起全保），8岁后出现或确诊的先天性疾病沿用同一安排；订明的先进诊断成像（电脑断层、磁力共振、正电子）须自付30%共同保险。保费厘定按自由市场原则不受约束，但须公布按年龄分级的保费表；产品提供者仍可核保、加收附加保费、设个别不保项目或拒保。合资格保费的税务扣减上限为每名受保人每年8,000港元，指明亲属人数不设上限。

概念边界

自愿医保不是一种新险种，而是对个人偿款住院保险的认证与规管框架：非偿款的住院现金、危疾现金，以及门诊、团体总体保单、只保癌症等特定疾病的偿款产品都不是认可产品。认可产品可作为附约附加于人寿保单，但该寿险主约本身不属认可产品，其条款不受自愿医保规限，且不得削减同一保单下认可产品的保障。灵活计划就地域、医疗服务提供者或病房级别所设限制，不得适用于其相等于标准计划的基本保障部分。

案例

陈先生同时是保单持有人及受保人，另为配偶及双亲投保认可产品，共四张保单四名受保人，则该年合资格保费的税务扣减上限为32,000港元（8,000港元×4）。投保时他并不知悉自己已有某病症，第二保单年度确诊入院，按未知已有病症的安排只可获25%偿款，到第四保单年度起才全额偿款。他另接受非住院的磁力共振检查，须自行承担30%共同保险。持牌保险代理人在销售时应说明：标准计划保障全球适用（精神科治疗除外）、不限医疗服务提供者与病房级别，并解释冷静期权益及核保决定的书面解释安排。