有效索償或保險金要求 · 法律對有效索償或保險金要求的要求

詳解

手冊明確：有效索償必須滿足全部合約及法律要求。十一項標題為：①被保險人的欺詐行為或以其名義作出的欺詐——不論保單有否提及，任何形式的欺詐都會令索償無效，並構成廢除合約的理由；②保單必須有效，一般要求導致受保損失的事件發生在保單生效日至終止日之間；③保費考慮，若保費須在保單生效前或寬限期內繳付才取得保障，就必須遵守；④危險考慮，被保險人有責任證明損失屬於保單範圍，「全險」只須證明「風險」發生，至於是火災還是盜竊並不重要，而「指明危險」保險則須證明損失由受保危險導致；⑤保單除外責任，保險人若要援引除外責任拒賠，舉證責任在保險人，除非有適用的反向責任條文。

⑥隱含及明示合約條款，隱含條款中最重要的是可保權益的存在，明示條款中有些關乎索償程序，全部都須遵守；⑦最高誠信責任，理賠人員應把理賠調查所得資料與投保階段所得資料對照，有時會發現驚人矛盾；⑧保證，要問的是保證有否被違反、是否導致損失或對索償有重大影響；⑨金額，證明損失金額多少是被保險人的法律責任；⑩自負額或起賠額，要看損失金額是否足以令保險人負責。

此外還有公共政策，違反公共政策可令索償無效；以及風險改變，理賠人員須判斷風險有否改變至令保障自變化當日自動終止——須區分只是令損失較易發生的改變（合約與索償有效性均不受影響）與令風險面目全非的改變（保障已終止），此為普通法原則，撇開明示條文而言。

概念邊界

這裏講的是「怎樣才算有效」的正面清單，屬於合約與法律層面的判斷；3.1.2 講的是不符合清單後的處理態度（彈性、寬鬆釋義、通融賠付、公平堅持），屬於實務操守而非法律要件。3.1.3 則是保單條件本身的運作（通知、比例分攤、分擔、代位）。舉證責任不可倒置理解：損失屬承保範圍及金額須由被保險人證明，除外責任適用則須由保險人證明。

案例

某貿易公司投保「指明危險」的火災及附加危險保險，倉庫貨物受損後向保險人索償。理賠人員按上述準則逐項檢視：保單在損失日仍屬有效期內，保費已於生效前繳付；被保險人須證明損失確由受保危險造成，而非僅證明「發生了損失」；理賠人員再把調查中取得的倉儲用途資料與投保書上的申報對照，發現存放了投保時未提及的高危物品，遂進一步檢視是否違反保證、風險有否改變至面目全非。最後按自負額檢查損失金額是否足以令保險人負責。若保險人主張某項除外責任適用，則須由保險人舉證。