有效索償或保險金要求 · 無效索償或保險金要求

詳解

判斷標準是反向的：3.1.1 所列的各項準則屬合約或法律條文，只要其中有一項不獲滿足，該項索償或保險金要求即屬無效。但手冊緊接提醒，不可假設保險人時刻在找門路「避開」索償；上述各點在法律上固然站得住腳、也是專業理賠人員應有的知識，然而壓倒性的考慮是在合理和可行的範圍內，讓索償人（尤其是保險人自己的保單持有人）得到滿意的結果。

手冊給出四點處理原則：①合理地彈性處理，不機械式套用條文；②寬鬆釋義，聲譽良好的保險人流傳一句古老的理賠格言，大意是有效的要立即賠付、存疑的要盡量從寬、明確站不住腳的則要堅決抵擋，這被視為處理無效索償的良好指引；③通融（ex gratia）賠付的考慮，即在未必有保單責任、或拒賠會造成艱難情況時，撇開有否法律責任而作出賠付，惟須留意是否須先取得再保險人（如有）的同意；④公平地堅持，若某項索償明確不屬保障範圍，通常應禮貌但堅決地拒絕，並給予合理解釋，這既屬基本禮貌，也可避免日後不必要而昂貴的法律訴訟。

本節須與 3.1 導言呼應：理賠是保險人的「櫥窗」，處理手法若不公正、不公平、不合理或過於遲緩，聲譽便會受損；拒賠是嚴重的事，良好做法通常是不輕易拒賠，除非獲保險人高級職員批准；作為香港保險業聯會的會員，保險人承諾按該會發出的《承保商專業守則》，在拒賠時給予充分解釋。

概念邊界

「無效」是合約與法律層面的結論，與「保險人最終會否付款」並非同一回事——通融賠付正是在沒有法律責任的前提下仍然付款，因此付了款不等於承認該索償有效。它也不等同於欺詐索償：欺詐只是令索償無效的其中一項原因。至於索償是否無效的判定，屬 3.1.1 的準則問題；本節講的是判定之後的處理態度與操守，不涉及新的成立要件。

案例

某家居保險的保單持有人提出索償，理賠人員發現該個案在保障範圍上存在疑點，未必有保單責任，而拒賠又會令索償人陷於艱難。保險人依循「有效即賠、存疑從寬、無效堅拒」的理賠指引，考慮作出通融賠付，並先確認是否需要取得再保險人的同意。同一保險人另有一宗索償明確不在保障範圍之內，遂禮貌但堅決地拒絕，並按香港保險業聯會《承保商專業守則》向索償人給予充分解釋，同時按內部做法先取得高級職員的批准，以免日後引起不必要而昂貴的訴訟。