有效索偿或保险金要求 · 法律对有效索偿或保险金要求的要求

详解

手册明确：有效索偿必须满足全部合约及法律要求。十一项标题为：①被保险人的欺诈行为或以其名义作出的欺诈——不论保单有无提及，任何形式的欺诈都会令索偿无效，并构成废除合约的理由；②保单必须有效，一般要求导致受保损失的事件发生在保单生效日至终止日之间；③保费考虑，若保费须在保单生效前或宽限期内支付才取得保障，就必须遵守；④危险考虑，被保险人有责任证明损失落在履行条款范围内，「全险」只需证明「风险」发生，至于是火灾还是盗窃并不重要，而「指明危险」保险则要证明损失由受保危险导致；⑤保单除外责任，保险人若要援引除外责任拒赔，举证责任在保险人，除非有适用的反向责任条文。

⑥隐含及明示合约条款，隐含条款中最重要的是可保权益的存在，明示条款中有些关乎索偿程序，全部都要遵守；⑦最高诚信责任，理赔人员应把理赔调查所得资料与投保阶段所得资料对照，有时会发现惊人矛盾；⑧保证，要问的是保证有没有被违反、是否导致损失或对索偿有重大影响；⑨金额，证明损失金额多少是被保险人的法律责任；⑩自负额或起赔额，要看损失金额是否足以令保险人负责。

此外还有公共政策，违反公共政策可令索偿无效；以及风险改变，理赔人员要判断风险有否改变至令保障自变化当天自动中止——须区分只是令损失较易发生的改变（合约与索偿有效性均不受影响）与令风险面目全非的改变（保障已中止），此为普通法原则，撇开明示条文而言。

概念边界

这里讲的是「怎样才算有效」的正面清单，属于合约与法律层面的判断；3.1.2 讲的是不符合清单后的处理态度（弹性、宽松释义、通融赔付、公平坚持），属于实务操守而非法律要件。3.1.3 则是保单条件本身的运作（通知、比例分摊、分担、代位）。举证责任不可倒置理解：损失属承保范围与金额由被保险人证明，除外责任适用由保险人证明。

案例

某贸易公司投保「指明危险」的火灾及附加危险保险，仓库货物受损后向保险人索偿。理赔人员按上述准则逐项检视：保单在损失日仍属有效期内，保费已于生效前缴付；被保险人须证明损失确由受保危险造成，而非仅证明「发生了损失」；理赔人员再把调查中取得的仓储用途资料与投保书上的申报对照，发现存放了投保时未提及的高危物品，遂进一步检视是否违反保证、风险有否改变至面目全非。最后按自负额检查损失金额是否足以令保险人负责。若保险人主张某项除外责任适用，则由保险人举证。