理賠 · 索償糾紛裁決服務

詳解

這項服務的考點幾乎全部落在一張必須逐項滿足的條件清單上，手冊按(a)至(i)排列：

爭議須與金錢有關；涉及的索償或爭議款額以港幣100萬元為上限；被投訴的保險人須具備投訴局會員身分；出事的保單須屬個人保單；有資格提出投訴的，限於保單持有人、受益人、受保人，以及承讓人這類合法索償人；保險人須已就該宗索償或爭議給出最終決定；投訴須自收到最終決定通知起計六個月之內，以書面方式送交投訴局；個案不得源於商業、工業或第三者保險；同一爭議亦未進入法律程序或仲裁。

這些條件是並列關係，任何一條不滿足，個案即落在職權範圍之外。留意其中三點方向性：保險人「已」作最終決定，說明投訴局不是替代保險人處理索償的第一線，投訴人須先走完保險人的內部流程；六個月由接獲最終決定通知那天起算，且必須是書面投訴，口頭查詢不算；不得正在打官司或仲裁，顯示這條渠道與司法、仲裁程序互斥，同一爭議不可兩頭並行。

個人保單這一條與排除商業、工業及第三者保險那一條互相呼應，把服務定位釘死在保障個人消費者，而非企業投保人。

概念邊界

本服務只管與索償有關的糾紛；與索償無關但涉及金錢的爭議，須走3.2.3b的調解服務。兩者受理條件的(a)至(i)相同，但3.2.3b另加(j)、(k)，因此本服務並不受「不涉服務水平或核保決定」一類限制。它也不同於保單內的仲裁條件——仲裁由仲裁員作出對各方有約束力的裁決，並非投訴局的程序。

案例

一份個人旅遊保單的受保人就醫療費用索償被部分拒賠，爭議款額遠低於港幣100萬元，保險人已書面通知最終決定。該受保人雖非保單持有人，但受保人本身即屬合資格投訴人，故他可在收到最終決定後六個月內以書面向投訴局提出，由索償糾紛裁決服務處理。假如他拖到第八個月才動筆，縱使其餘條件全部符合，也會因逾期而不獲受理；假如期間他已就同一爭議入稟法院，同樣因個案已進入法律程序而被拒之門外。