理賠 · 理賠糾紛

詳解

首先要分清誰受這些條款約束。保單裡的爭議解決條款只對保險合約的雙方生效，也就是被保險人與保險人。保險人與第三者索償人之間同樣會起爭執，但第三者並非合約一方，因此不能被仲裁條件所拘束，只能循一般法律途徑處理。

保單層面有兩種安排。傳統做法是仲裁條件：凡由該保單引起的分歧與爭議，須依現行《仲裁條例》（第609章）交付仲裁；若各方對仲裁員或公斷人的人選談不攏，就交由香港國際仲裁中心的現任主席決定；保險人一旦拒絕承擔責任，被保險人須自拒賠日起12個曆月內展開仲裁程序，逾期該索償視為已被放棄。另一種是替代性爭議解決方式條件（另類排解程序條件），用以取代仲裁條件：先按香港司法機構發出、於爭議時適用的民事調解實務指示進行調解，仍未解決的爭議再依第609章仲裁。

兩種方式性質不同。仲裁是法律過程，以仲裁員發出對各方最終且具約束力的裁決作結；調解則靈活得多，調解員只從旁協助各方談出彼此都接受的和解，不會替他們定奪。仲裁雖按正式方式進行，但案件不在法庭聆訊，代表當事人或裁斷事項的人甚至不必具法律資格。取得仲裁裁決是保單訴訟權的先決條件；法庭甚少推翻程序恰當的仲裁，例外只有兩種情形：裁決在法律適用上出現明顯錯誤，或有跡象證明仲裁過程偏向不利於索償一方。

此外，保險投訴局的索償糾紛裁決服務是另一條渠道，但受職權範圍限制：個案屬金錢性質、索償或爭議金額不超過港幣100萬元、涉案保險人為該局會員、保單屬個人保單、保險人已作最終決定、投訴人須於接獲最終決定後六個月內書面投訴、不涉商業工業或第三者保險，且個案並非正在進行法律程序或仲裁。

概念邊界

與結清方式的分界：結清是雙方無爭執下把有效索償了結的手段，理賠糾紛則是爭執已經形成後的處理機制。與第三者索償的分界：第三者索償人不受保單爭議解決條款約束，其與保險人的爭執不走仲裁條件。與保險投訴局的分界：投訴局的裁決服務並非保單條款賦予的權利，而是受職權範圍限制的另一渠道，個案若已進入法律程序或仲裁便不受理。

案例

某個人家居保險的保單持有人就一宗損失被拒賠，爭議金額約港幣三十萬元（假設數字）。保單載有替代性爭議解決方式條件，雙方先按香港司法機構的民事調解實務指示委任調解員調解；調解員只居中協助、不能作出裁斷，談判最終破裂，爭議遂依《仲裁條例》（第609章）交付仲裁。若該保單改載仲裁條件，被保險人便須自保險人拒賠當日起計12個曆月內啟動仲裁，逾期即視為放棄索償；若雙方對仲裁員人選談不攏，交由香港國際仲裁中心現任主席決定。至於同一事故中受傷的鄰居，屬第三者索償人，不受該保單條款約束。若保單持有人轉向保險投訴局投訴，則須符合保險人已作最終決定、於接獲最終決定後六個月內書面提出等條件。