理赔 · 索偿纠纷裁决服务

详解

这项服务的考点几乎全部落在一张必须逐项满足的条件清单上，手册按(a)至(i)排列：

争议须与金钱有关；涉及的索偿或争议款额以港币100万元为上限；被投诉的保险人须具备投诉局会员身分；出事的保单须属个人保单；有资格提出投诉的，限于保单持有人、受益人、受保人，以及承让人这类合法索偿人；保险人须已就该宗索偿或争议给出最终决定；投诉须自收到最终决定通知起计六个月之内，以书面方式送交投诉局；个案不得源于商业、工业或第三者保险；同一争议亦未进入法律程序或仲裁。

这些条件是并列关系，任何一条不满足，个案即落在职权范围之外。留意其中三点方向性：保险人「已」作最终决定，说明投诉局不是替代保险人处理索偿的第一线，投诉人须先走完保险人的内部流程；六个月由接获最终决定通知那天起算，且必须是书面投诉，口头查询不算；不得正在打官司或仲裁，显示这条渠道与司法、仲裁程序互斥，同一争议不可两头并行。

个人保单这一条与排除商业、工业及第三者保险那一条互相呼应，把服务定位钉死在保障个人消费者，而非企业投保人。

概念边界

本服务只管与索偿有关的纠纷；与索偿无关但涉及金钱的争议，须走3.2.3b的调解服务。两者受理条件的(a)至(i)相同，但3.2.3b另加(j)、(k)，因此本服务并不受「不涉服务水平或核保决定」一类限制。它也不同于保单内的仲裁条件——仲裁由仲裁员作出对各方有约束力的裁决，并非投诉局的程序。

案例

一份个人旅游保单的受保人就医疗费用索偿被部分拒赔，争议款额远低于港币100万元，保险人已书面通知最终决定。该受保人虽非保单持有人，但受保人本身即属合资格投诉人，故他可在收到最终决定后六个月内以书面向投诉局提出，由索偿纠纷裁决服务处理。假如他拖到第八个月才动笔，纵使其余条件全部符合，也会因逾期而不获受理；假如期间他已就同一争议入禀法院，同样因个案已进入法律程序而被拒之门外。