理賠 · 保險投訴局（投訴局）

詳解

本節緊接在仲裁條件與替代性爭議解決方式條件之後出現，用意是把爭議解決的層次講全：前兩者寫在保單條文裡，靠合約約束雙方；投訴局則屬保單以外、面向個人消費者的業界渠道。兩種手段的性質也不同——仲裁的終點是仲裁員發出的、對各方有約束力的裁決；調解則靈活得多，調解員只協助爭議雙方談出彼此都願意接受的和解，不會代為拍板。

手冊明言，投訴局的架構與職能已在《保險原理及實務》第6.1.3節交代過，本卷只把其糾紛調解服務的要點重述一次。因此卷二要掌握的，是它旗下兩項服務及各自的職權範圍：其一為索償糾紛裁決服務（3.2.3a）；其二為與索償無關的調解服務（3.2.3b），後者於2018年7月16日推出。

兩項服務的基本門檻，即手冊標示的(a)至(i)各項，內容完全一致：爭議須屬金錢性質；索償金額或爭議金額不超過港幣100萬元；涉事保險人須為投訴局會員；涉事保單須屬個人保單；提出投訴的須是保單持有人、受益人、受保人，或承讓人一類的合法索償人；保險人須已就該索償或爭議作出最終決定；投訴須在收到最終決定通知起計六個月之內以書面方式提出；個案不得出自商業、工業或第三者保險；同一爭議亦不可正在進行法律程序或仲裁。與索償無關的調解服務在此之上另加(j)、(k)兩條限制。

概念邊界

投訴局不是保單條款，與仲裁條件、替代性爭議解決方式條件分屬不同層面：後兩者是當事人之間的合約安排。它也不是保險業監管局。名稱上須分清現名保險投訴局與舊名保險索償投訴局，舊名只覆蓋索償，新名則對應其已擴展到與索償無關的糾紛。凡出自商業、工業或第三者保險的投訴，一律不在其受理範圍。

案例

一名市民以個人名義投保，索償遭拒，保險人已發出最終決定通知，涉及款額遠低於港幣100萬元，該保險人屬投訴局會員，市民亦未就此打官司或提付仲裁。由於爭議屬金錢性質、保單屬個人保單、他本身又是保單持有人，他可在收到最終決定後六個月內以書面向投訴局投訴，交索償糾紛裁決服務處理。倘若該保單其實是他公司投購的商業保險，或他早已就同一爭議啟動仲裁，投訴局便不受理；若他不滿的只是保險人的核保決定而與索償無關，則要看與索償無關的調解服務那兩條額外限制。