理赔 · 理赔纠纷

详解

首先要分清谁受这些条款约束。保单里的争议解决条款只对保险合约的双方生效，也就是被保险人与保险人。保险人与第三者索偿人之间同样会起争执，但第三者并非合约一方，因此不能被仲裁条件所拘束，只能循一般法律途径处理。

保单层面有两种安排。传统做法是仲裁条件：凡由该保单引起的分歧与争议，须依现行《仲裁条例》（第609章）交付仲裁；若各方对仲裁员或公断人的人选谈不拢，就交由香港国际仲裁中心的现任主席决定；保险人一旦拒绝承担责任，被保险人须自拒赔日起12个日历月内展开仲裁程序，逾期该索偿视为已被放弃。另一种是替代性争议解决方式条件（另类排解程序条件），用以取代仲裁条件：先按香港司法机构发出、于争议时适用的民事调解实务指示进行调解，仍未解决的争议再依第609章仲裁。

两种方式性质不同。仲裁是法律过程，以仲裁员发出对各方最终且具约束力的裁决作结；调解则灵活得多，调解员只从旁协助各方谈出彼此都接受的和解，不会替他们定夺。仲裁虽按正式方式进行，但案件不在法庭聆讯，代表当事人或裁断事项的人甚至不必具法律资格。取得仲裁裁决是保单诉讼权的先决条件；法庭甚少推翻程序恰当的仲裁，例外只有两种情形：裁决在法律适用上出现明显错误，或有迹象证明仲裁过程偏向不利于索偿一方。

此外，保险投诉局的索偿纠纷裁决服务是另一条渠道，但受职权范围限制：个案属金钱性质、索偿或争议金额不超过港币100万元、涉案保险人为该局会员、保单属个人保单、保险人已作最终决定、投诉人须于接获最终决定后六个月内书面投诉、不涉商业工业或第三者保险，且个案并非正在进行法律程序或仲裁。

概念边界

与结清方式的分界：结清是双方无争执下把有效索偿了结的手段，理赔纠纷则是争执已经形成后的处理机制。与第三者索偿的分界：第三者索偿人不受保单争议解决条款约束，其与保险人的争执不走仲裁条件。与保险投诉局的分界：投诉局的裁决服务并非保单条款赋予的权利，而是受职权范围限制的另一渠道，个案若已进入法律程序或仲裁便不受理。

案例

某个人家居保险的保单持有人就一宗损失被拒赔，争议金额约港币三十万元（假设数字）。保单载有替代性争议解决方式条件，双方先按香港司法机构的民事调解实务指示委任调解员调解；调解员只居中协助、不能作出裁断，谈判最终破裂，争议遂依《仲裁条例》（第609章）交付仲裁。若该保单改载仲裁条件，被保险人便须自保险人拒赔当日起计12个日历月内启动仲裁，逾期即视为放弃索偿；若双方对仲裁员人选谈不拢，交由香港国际仲裁中心现任主席决定。至于同一事故中受伤的邻居，属第三者索偿人，不受该保单条款约束。若保单持有人转向保险投诉局投诉，则须符合保险人已作最终决定、于接获最终决定后六个月内书面提出等条件。