有效索偿或保险金要求 · 无效索偿或保险金要求

详解

判断标准是反向的：3.1.1 列出的各项准则属合约或法律条文，只要其中有一项不获满足，该项索偿或保险金要求即属无效。但手册紧接着提醒，不可假设保险人时刻在找门路「避开」索偿；上述各点在法律上固然站得住脚、也是专业理赔人员应有的知识，然而压倒性的考虑是在合理和可行的范围内，让索偿人（尤其是保险人自己的保单持有人）得到满意的结果。

手册给出四点处理原则：①合理地弹性处理，不机械式套用条文；②宽松释义，声誉良好的保险人流传一句古老的理赔格言，大意是有效的要立即赔付、存疑的要尽量从宽、明确站不住脚的则要坚决抵挡，这被视为处理无效索偿的良好指引；③通融（ex gratia）赔付的考虑，即在未必有保单责任、或拒赔会造成艰难情况时，撇开有无法律责任而作出赔付，惟须留意是否先要取得再保险人（如有）的同意；④公平地坚持，若某项索偿明确不属保障范围，通常应礼貌但坚决地拒绝，并给予合理解释，这既属基本礼貌，也可避免日后不必要而昂贵的法律诉讼。

本节须与 3.1 导言呼应：理赔是保险人的「橱窗」，处理手法若不公正、不公平、不合理或过于迟缓，声誉便会受损；拒赔是严重的事，优良做法通常是不轻易拒赔，除非获保险人高级职员批准；作为香港保险业联会的会员，保险人承诺按该会发出的《承保商专业守则》，在拒赔时给予充分解释。

概念边界

「无效」是合约与法律层面的结论，与「保险人最终会否付款」并非同一件事——通融赔付正是在没有法律责任的前提下仍然付款，因此付了款不等于承认该索偿有效。它也不等同于欺诈索偿：欺诈只是令索偿无效的其中一项原因。至于索偿是否无效的判定，属 3.1.1 的准则问题；本节讲的是判定之后的处理态度与操守，不涉及新的成立要件。

案例

某家居保险的保单持有人提出索偿，理赔人员发现该个案在保障范围上存在疑点，未必有保单责任，而拒赔又会令索偿人陷于艰难。保险人依循「有效即赔、存疑从宽、无效坚拒」的理赔指引，考虑作出通融赔付，并先确认是否需要取得再保险人的同意。同一保险人另有一宗索偿明确不在保障范围之内，遂礼貌但坚决地拒绝，并按香港保险业联会《承保商专业守则》向索偿人给予充分解释，同时按内部做法先取得高级职员的批准，以免日后引起不必要而昂贵的诉讼。