香港保險公司的規管 · 保險投訴局

詳解

ICB提供兩條服務線：與索償有關的糾紛沿用原有的裁決方式，交保險索償投訴委員會處理；與索償無關但仍涉及金錢的糾紛，則由2018年7月16日推出的調解服務處理，雙方談不攏時可從ICB備存的合資格調解員名單中挑人。兩條線的受理金額上限同為100萬港元，投訴人一概不用付費。要記牢：中介人的不當行為不在ICB職權範圍內。

會員與組成：凡在香港經營個人保險業務的獲授權保險人都必須入會。董事局中四位（主席在內）來自業外，另四位來自業界，以此體現獨立公正。投訴委員會由獨立人士出任主席，此項任命須事先取得財經事務及庫務局局長認可；其餘四位委員業內、業外各佔兩位。委員會可作出的賠償裁決最高為100萬港元，保險人不得上訴，投訴人不服則可另行提出法律行動。裁決一般以保單條款為依歸，但若委員會認為照條款執行的結果對投訴人既不公道又不合理，便可不作僵硬解讀；判斷何謂優良保險惯例時，主要參照《承保商專業守則》第三章「索償」。

共通受理條件：屬金錢性質；金額不逾100萬港元；涉案保險人是會員；保單屬個人保單；投訴人身分合資格；保險人已作最終決定；須在接獲最終決定起六個月內以書面提出；不涉商業、工業或第三者保險；未在法律程序或仲裁中。非索償個案另須與服務水平及核保決定無關，且不關乎投資表現、費用、保費、收費或利率——除非指稱涉及隱瞞、失實陳述、不正確施行、疏忽、違反法律責任或職責，或保險人一方行政出錯。

概念邊界

ICB裁決或調解的是保險人與個別保單持有人之間的金錢爭議，它不是發牌或紀律處分機構，中介人的不當行為要另循保險業監管局途徑處理。商業、工業、第三者保險糾紛，以及已進入法律程序或仲裁的個案，一律不受理；單純不滿服務水平或核保決定，也不屬非索償調解服務範圍。它與《承保商專業守則》的關係是：守則訂出應有水平，ICB則據以判斷保險人做得是否公道。

案例

一名香港居民以私人身分投保個人醫療保單，住院後提出索償，保險人以未披露重要事實為由發出最終拒賠決定。該保單持有人在收到最終決定後約四個月內向ICB遞交書面投訴，爭議金額未超過上限，涉案保險人是ICB會員，個案亦未展開訴訟或仲裁，因而符合受理條件。個案交由保險索償投訴委員會裁決；委員會除審視保單條款外，還會按《承保商專業守則》「索償」一章的水平，查究保險人是否公道，例如當初有否要求投保人填交投保書。整個過程投訴人不必繳費；若裁定賠償，保險人不能上訴，而投訴人若不滿意，仍可自行訴諸法律。