香港保險公司的規管 · 《承保商專業守則》

詳解

適用範圍要記牢三個條件：保單在香港簽發、保單持有人是香港居民個人（公司不算）、且純粹為自身私人用途投保。守則的目的涵蓋五方面：核保與索償、產品分析、保險合約下顧客的權益與責任、顧客整體的權利與利益，以及以良好企業公民身分提升行業公眾形象。

提供建議及銷售方面，守則要求：①銷售資料須最新、準確、用淺白語言、不得誤導公眾；②投保書是訂約的關鍵文件，須用淺白語言並按需附指引，要小心說明最高誠信原則的重要性，重要事實須以清晰問題提問，附帶問卷的作用也要解釋；③保單是合約條款的可見憑證，應清晰易懂，並詳細說明續保時披露重要事實的要求；④行政管理涉及資料保密、服務標準、顧客查詢，並明確因保險人僱員出錯造成的損失不應由顧客承擔；⑤醫療證明書方面須遵守《個人資料（私隱）條例》。

索償部分要求處理公平、有效率、迅速。守則列明三種不應拒賠或拒付的情形：不合理地以未披露重要事實為由（尤其根本沒有要求填投保書）；涉及無意的失實陳述（水險及航空保險除外）；違反保證但不涉欺詐且該違反並未引致有關損失。索償表格須以淺白語言、免費並迅速派發；索償人可合理得知處理進度，不獲接納須作合理解釋，有效索償須及時付款，代表保險人的第三者（如理賠師）須合理行事並具專業資格。

此外，保險人須確保其代理人守法：設立處理投訴代理人的機制、提供足夠支援、不得蓄意減輕因代理人行為而承擔的法律責任；並須公道及時處理查詢、設有文件紀錄的內部投訴程序，以及成為保險投訴局會員。

概念邊界

它是保聯推出的行業自律守則，不是法例，與《保險業條例》賦予保監局的法定權力（如限制保費收入、委任經理、清盤）性質不同。它規範的是獲授權保險人的做法，對代理人的部分是要求保險人去管好代理人，而非直接向中介人發牌。只適用於個人私人用途保單，商業、工業保單不在其列；它本身不裁決個別糾紛，裁決由保險投訴局的投訴委員會負責。

案例

某香港居民為自己投保個人醫療保單，投保時保險人並未要求填寫投保書。其後受保人入院索償，保險人以「未披露重要事實」為由拒賠。按守則，在沒有取得投保書的情況下以未披露為由拒賠，屬不合理拒賠的典型情形。此外，保險人一直未回覆索償進度、也未就拒賠給出合理解釋，同樣偏離守則要求的公平、有效率及迅速處理。保單持有人可先循保險人有文件紀錄的內部投訴程序處理；若仍不滿且保險人已作出最終決定，可在規定期限內向保險投訴局投訴，由投訴委員會參照守則「第三章：索償」的預期水平，審視保險人處理索償是否公道。