香港保险公司的规管 · 《承保商专业守则》

详解

适用范围要记牢三个条件：保单在香港签发、保单持有人是香港居民个人（公司不算）、且纯粹为自身私人用途投保。守则的目的涵盖五方面：核保与索偿、产品分析、保险合约下顾客的权益与责任、顾客整体的权利与利益，以及以良好企业公民身分提升行业公众形象。

提供建议及销售方面，守则要求：①销售资料须最新、准确、用浅白语言、不得误导公众；②投保书是订约的关键文件，须用浅白语言并按需附指引，要小心说明最高诚信原则的重要性，重要事实须以清晰问题提问，附带问卷的作用也要解释；③保单是合约条款的可见凭证，应清晰易懂，并详细说明续保时披露重要事实的要求；④行政管理涉及资料保密、服务标准、顾客查询，并明确因保险人雇员出错造成的损失不应由顾客承担；⑤医疗证明书方面须遵守《个人资料（私隐）条例》。

索偿部分要求处理公平、有效率、迅速。守则列明三种不应拒赔或拒付的情形：不合理地以未披露重要事实为由（尤其根本没有要求填投保书）；涉及无意的失实陈述（水险及航空保险除外）；违反保证但不涉欺诈且该违反并未引致有关损失。索偿表格须以浅白语言、免费并迅速派发；索偿人可合理得知处理进度，不获接纳须作合理解释，有效索偿须及时付款，代表保险人的第三者（如理赔师）须合理行事并具专业资格。

此外，保险人须确保其代理人守法：设立处理投诉代理人的机制、提供足够支援、不得蓄意减轻因代理人行为而承担的法律责任；并须公道及时处理查询、设有文件纪录的内部投诉程序，以及成为保险投诉局会员。

概念边界

它是保联推出的行业自律守则，不是法例，与《保险业条例》赋予保监局的法定权力（如限制保费收入、委任经理、清盘）性质不同。它规范的是获授权保险人的做法，对代理人的部分是要求保险人去管好代理人，而非直接向中介人发牌。只适用于个人私人用途保单，商业、工业保单不在其列；它本身不裁决个别纠纷，裁决由保险投诉局的投诉委员会负责。

案例

某香港居民为自己投保个人医疗保单，投保时保险人并未要求填写投保书。其后受保人入院索偿，保险人以「未披露重要事实」为由拒赔。按守则，在没有取得投保书的情况下以未披露为由拒赔，属不合理拒赔的典型情形。此外，保险人一直未回复索偿进度、也未就拒赔给出合理解释，同样偏离守则要求的公平、有效率及迅速处理。保单持有人可先循保险人有文件纪录的内部投诉程序处理；若仍不满且保险人已作出最终决定，可在规定期限内向保险投诉局投诉，由投诉委员会参照守则「第三章：索偿」的预期水平，审视保险人处理索偿是否公道。